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卜培莉教授:急性心衰的药物治疗进展

来源:百度新闻 时间:2018-09-15 00:01:43 编辑:安徽省 浏览:517 手机版

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急性心衰是指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重,需要紧急住院治疗、危及生命的紧急情况。在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上,山东大学齐鲁医院卜培莉教授做了题为“急性心衰药物治疗进展”的精彩报告。


急性心衰评估及指南进展


表1 急性心衰和心源性休克的常见病因及诱因


2016年ESC急性心衰治疗指南根据床旁体格检查,明确患者是否存在充血(湿 vs 干)和/或外周低灌注(冷 vs 暖),将急性心衰分为四类:①暖湿:灌注好,充血;②冷湿:低灌注,充血;③冷干:低灌注,无充血;④暖干:灌注好,无充血。


这种分类方法有助于指导临床治疗。需要注意的是,低灌注并不等同于低血压,但低灌注常伴随低血压。


图1 急性心衰患者的初始管理流程


容量管理是急、慢性心衰治疗的关键环节。首先根据患者症状和体征进行分析,如果无法得出结论,就通过常规的辅助检查来判断患者的容量状态,包括胸片、血液浓缩指标、肾脏功能指标、利钠肽指标(BNP/NT-proBNP)等。


当BNP 100 pg/ml,NT-proBNP 300 pg/ml,MR-proANP 120 pg/ml时,可排除急性心衰。


如果无创方法还不能判断患者容量状态,或者患者病情非常严重时,可以进行有创检查,包括中心静脉压(CVP)、漂浮导管检查、脉搏指示持续心输出量监测(PICCO)、超声评估、植入性肺动脉压监测等。


心衰患者的药物治疗和管理进展


图2 急性心衰早期阶段根据临床情况处理流程


图3 急性心衰的当代治疗策略


1. 利尿剂


有液体负荷过重的症状/体征确诊为急性心衰的所有患者,为改善症状,推荐静脉注射利尿剂。


使用静脉利尿剂期间,建议定期检测症状、尿量、肾功能和电解质。(I,C)


新发急性心衰患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性心衰患者,推荐静脉注射呋塞米(或等效药物),初始剂量为20~40 mg。


利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药,并根据患者症状和临床状态调整用药剂量和持续时间。(I,B)


顽固性水肿或症状反应不足的患者,应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂。(IIb,C)


新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂,可抑制肾小管集合管上皮细胞对水的吸收而不影响钠的吸收。托伐普坦被推荐用于充血性心衰、常规利尿剂疗效不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者,可显著改善充血相关症状。对心衰伴低钠血症的患者,该药可降低心血管疾病所致的病死率(IIb,B),建议起始剂量为7.5~15 mg/d。


2. 血管扩张剂——重组人BNP


VMAC、PROACTION以及国内一项II期临床研究表明,重组人BNP的应用可以带来临床和血流动力学的改善,推荐用于急性失代偿性心衰。ASCEND-HF研究表明,该药在急性心衰患者中应用安全。


图4 重组人BNP药理效果


用法:负荷剂量1.5~2.0 μg/kg,3~5 min缓慢、匀速推注;维持剂量0.01μg/kg/min,一般3~7天。早期、及时、适量使用。


3. 正性肌力药物——左西孟旦


左西孟旦是一种钙增敏剂,通过结合于心肌细胞上的TnC,促进心肌收缩,还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺能刺激,可以用于接受β受体阻滞剂治疗患者。


SURVIVE研究表明,应用左西孟旦,在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺;并且左西孟旦可以使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者不会增加病死率。


用法:首剂12 μg/kg/min静脉注射,注射时间大于10 min,维持剂量0.1 μg/kg/min静脉滴注,可酌情减半或加倍。对于收缩压 100 mmHg的患者,不需负荷剂量,可直接用维持剂量,以防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图,避免血压过低和心律失常发生


4. 超滤


超滤治疗可以快速缓解心衰症状,使患者早期出院,早期使用预期效果好。


2014年中国心衰指南将超滤治疗的循证医学证据级别定为IIa类,B级;2016年ESC心衰指南指出,心衰的超滤治疗适应证为存在利尿剂抵抗的顽固性心衰(IIb,B)。


5. 氧疗和机械循环辅助装置


推荐监测指氧饱和度(SpO₂)。(I,C)


推荐血氧饱和度<90%或PaO₂<60 mmHg的急性心衰患者吸氧治疗。(I,C)


当无创通气不能纠正呼吸衰竭导致的低氧血症(PaO₂<60 mmHg)、高碳酸血症(PaCO₂>50 mmHg)和酸中毒(PH<7.35)时,推荐机械通气。(I,C)


经优化药物和装置治疗后仍处于终末期射血分数降低的心衰并适合心脏移植的患者,应考虑左室辅助装置治疗,以减少心衰入院和过早死亡的风险。(IIa,C)


经优化药物和装置治疗后仍处于终末期射血分数降低的心衰且不适合心脏移植的患者,可考虑左室辅助装置治疗,以减少过早死亡的风险。(IIa,B)


小结


➤ BNP、血压、容量负荷等检测在以指南为导向的心衰管理中非常重要

➤新型利尿剂、血管扩张剂及正性肌力药物在重症心衰救治中发挥了重要作用

➤心衰超滤等装置是重症心衰治疗的重要策略

➤住院及出院后的规范化药物治疗、随访、管理至关重要


专题报道:中华医学会第二十次全国心血管年会

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